Суицидальность как маркер нарциссической, а не антисоциальной структуры. Хроническая суицидальная идеация, принимает антидепрессанты. Запрос на терапию: «продержаться несколько лет без суицидальных мыслей». Сам характер суицидальности здесь диагностически значим. Это не импульсивный жест пограничного пациента и не демонстративная угроза. В моменты неудач грандиозный Self терпит крах, и вместо переживания горя или тревоги разворачивается нарциссическая депрессия: пустота, мертвенность, ощущение, что жизнь не имеет смысла, если ты не всемогущ. Суицидальная фантазия становится парадоксальным способом восстановить контроль: «строительство смерти» как последний проект, в котором ты снова хозяин. Антисоциальная личность так не устроена. Она не проваливается в пустоту при потере контроля, не переживает крах грандиозности как экзистенциальную катастрофу, не строит многолетний суицидальный проект. Манипуляция. Присутствует, но не хищническая. «Работаю с их головами», при этом «все уходили с деньгами и жильём». Антисоциальная личность не инвестирует в объект после того, как он перестал быть полезен. Почему это важно Ошибка в дифференциальной диагностике здесь имеет прямые терапевтические последствия. Антисоциальное расстройство личности в строгом смысле является противопоказанием для психотерапии (по Кернбергу). Для вхождение в терапию необходимо наличие внутреннего конфликта - двух внутрипсихических тенденций, противостоящих друг другу. Конфликт, в некотором смысле, позитивное, хоть и неприятное следствие психической дифференциации. Чтобы конфликтовать с собой, нужно иметь как минимум две интернализованные позиции. При АРЛ внутренний мир недостаточно дифференцирован для того, чтобы конфликт мог возникнуть. Супер-Эго не просто ослабленоа практически не сформировано как структура. Нет интернализованного запрета, нет внутреннего голоса, который бы возражал тому или иному импульсу. Нет страдания, к которому можно апеллировать и привязанности, на которой можно строить альянс. Прогноз для терапии неблагоприятный, резистентность высокая. Нарциссическая личность с антисоциальным поведением, напротив, является сложным, но рабочим случаем. Прогноз для терапии существенно лучше, особенно при высоком уровне функционирования. Наш пациент высокофункционален (успешный бизнес, два образования, организационные способности), что является дополнительным прогностическим ресурсом. Именно те проявления, которые на поверхности выглядят антисоциально (контроль, обесценивание, использование), при структурном анализе оказываются нарциссическими защитами от непереносимой зависимости и уязвимости. А за ними обнаруживается способность к привязанности, пусть и деформированная. Нам всегда стоит помнить о том, что нарциссизм является ащитой от пограничности - то есть, внутриличносго расщепления, зависимости и нуждаемости в отношениях (которые являются структурным фундаментом для обоих видов патологии) Итак, можно сформулировать несколько векторов, по которым можно разводить НРЛ и АРЛ: - качестов объектных отношений и реакции на утрату; - суицидальность и ее источник; - природа агрессии и состояние эмпатии. Итого: Рабочий диагноз можно сформулировать следующим образом: нарциссическая организация личности пограничного уровня с антисоциальным поведением при сохранной способности к объектной привязанности. Антисоциальное поведение является средовым и защитным (контроль как защита от зависимости), а не структурным. Эта сохранность привязанности, хотя и деформированная нарциссическими защитами, является главным прогностическим ресурсом. А характер суицидальности (нарциссическая депрессия при крахе грандиозности, а не импульсивность и не манипуляция) подтверждает, что за антисоциальным фасадом находится страдающий нарциссический пациент, с которым можно работать в терапии. #нарциссизм #антисоциальноерасстройство #клиника #дифференциальнаядиагностика #психиатриядляпсихологов #тфп #пограничнаядинамика