​​🐍 Пересчитаем косточки кобре 🐍 Когда в престижном NEJM публикуются результаты исследования COBRA, не соответствующие твоему представлению о медицине и собственной клинической практике, то есть только два варианта: попытаться их отринуть, найдя методологические слабости исследования, или изменить собственные взгляды и принять как есть. Но торг с самим собой, конечно, начинается с первого варианта, что мы сейчас и сделаем. 🐍 Первая причина, которую следует исключить, это - продажность авторов, которые заявляют, что исследование было независимым. Для этого открываем форму конфликта интересов и видим, что частота их взаимодействия с компанией Байер упоминается чаще, чем Пфайзер. В самой статье указано, что непосредственное финансирование работы осуществлялось несколькими независимыми фондами, но мы не будем играть в детективов и выяснять, кто из потенциальных бенефициаров и сколько туда занёс, поэтому двинемся дальше. 🐍 Критерии включения и исключения (>72 часов отличной антикоагуляции, КлКр <30 мл/мин, активный рак и другие ограничения к применению ПОАК) выглядят весьма понятно и прозрачно, поэтому вызывает недоумение, почему по результатам первичного скрининга было исключено 6993 пациентов, из которых только 683 отказались от участия, а остальные не соответствовали критериям. Неужели всё это были дистальные тромбозы и субсегментарные ТЭЛА?... Тут закрадывается подозрение, что авторы излишне трепетно подходили к отбору пациентов, поэтому результаты работы могут иметь ограниченную воспроизводимость. 🐍 Ранее я предполагал, что популяция может оказаться невысокого риска рецидива ВТЭО, но по данным публикации только 23% участников имели спровоцированный эпизод, под которым понимали наличие триггера в виде операции, травмы, иммобилизации, госпитализации и эстроген-зависимых состояний. Получается, что все остальные ВТЭО, включая спровоцированные малыми обратимыми и персистирующими, а также большими персистирующими (кроме рака) факторами приравнены к неспровоцированным, что делает группу весьма гетерогенной. Но будем верить, что рандомизация позволила избежать перекосов. 🐍 Но вот что, действительно, удивляет в исследовании с кровотечениями в качестве первичной конечной точки, так это отсутствие каких-либо характеристик (кроме КлКр), указывающих на риск геморрагических осложнений, включая традиционные ко-морбидности, а также известные шкалы. Но и тут поверим, что рандомизация позволила сохранить баланс. 🐍 Основной же скепсис вызывает открытый дизайн (т.е. и пациенты и исследователи знали о характере терапии), который в контексте использованных критериев кровотечения по ISTH может привести к значительным искажениям. 🐍 И если с большими кровотечениями все относительно прозрачно: на фоне ривароксабана было 4 кровотечения в критически значимые органы (внутрисуставное, забрюшинное и внутриглазное), а также 28 сопряжённых с потерей гемоглобина или гемотрансфузией (преимущественно ЖКК и маточные), то классификация НБКЗ вызывает насторожённость. 🐍 В группе ривароксабана среди всех 67 НБКЗ кровотечений 21 случай требовал медицинского вмешательства и 45 - очной консультации. 🐍 И тут всплывает самое главное ограничение открытого дизайна: когда все знают, какой препарат принимает участник исследования, а также предполагают (что уж тут скрывать), что на фоне ривароксабана кровотечения будут чаще и тяжелее, то каждый чих кровью, каждая затянувшаяся менструация и каждая красная капля в моче может завершиться очной консультацией, медицинским вмешательством или даже гемотрансфузией без объективных показаний. И тут уже никакой ослеплённый и независимый комитет не сможет исключить предвзятого мнения участников исследования к безопасности обоих препаратов. Поэтому я пока останавливаю торг на этапе критики и не буду менять взгляды...