Никогда не думал, что заложенность в носу может привести грудного ребенка в больницу. Оказывается может. Эта неделя выдалась особенно насыщенной на «псевдообструкции» и агрессивное её ведение. Несколько детей проконсультировал онлайн, парочка была на очном приеме. Все случаи стереотипные, но запомнился один. Дано: ребенку 5 месяцев. С середины декабря беспокоит «рецидивирующая бронхообструкция» без кашля (!), с плохим ответом на стандартную терапию бронхолитиком и ИГКС. Он даже успел побывать в реанимации одного из стационара города. Чем его лечили? Интересно? 1️⃣ Антибиотики (1 внутрь, 2 системно). Не сразу, друг за другом. 2️⃣ Преднизолон, который волшебным образом поменяли на Дексаметазон. Один «гормон» не помогает, назначу другой. 3️⃣ Эуфиллин, Супрастин, внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). 4️⃣ Беродуал и Пульмикорт. 5️⃣ Даже был кислород через канюли. Без эффекта. «Что помогло?», - спрашиваю я. Мама говорит: «Как-будто помог внутривенный иммуноглобулин». Его капали где-то в конце госпитализации. Но мы то с вами знаем, что ВВИГ не расширяет бронхи. Его иногда назначают при тяжелой бактериальной инфекции (пневмония, отит, сепсис), но отек в бронхах он не снимает. Если не знать анамнез ребенка и не видеть его очно, то можно сделать вывод (особенно, увидев список препаратов в стационаре), что это крайне недоношенный ребенок, который длительное время был на ИВЛ после рождения либо в до настоящей госпитализации перенес тяжелый бронхиолит или пневмонию. На самом деле: родился в срок, естественным путем, кормится грудью, развивается и прибавляет прекрасно, даже на фоне его «обструкции» в реанимации. Есть одно «но», у него есть два прекрасных брата, которые посещают детский сад и от которых он постоянно что-то «ловит». Недели через 2 после выписки он вновь подхватил ОРВИ и все началось по новой – «свисты», «хрипы», «одышка», кашля не было. Беродуал и Пульмикорт без эффекта. Его осмотрел пульмонолог, увеличил кратность ингаляций, которые также не помогли. А что помогало? «Доктор, помогали долгие прогулки в морозную погоду и сосудосуживающие перед сном. Ребенок спал тихо и просыпался без хрипов». Эврика! Бронхи расширяет холодный воздух. Новый виде терапии. Нет, не новый вид терапии. Ребенка все это время беспокоил отек в носу («назальная обструкция»), которую даже опытные педиатры часто путают с бронхиальной обструкцией (я не исключение). Разберем возрастные особенности «дыхательного аппарата» детей грудного возраста. 1️⃣ Груднички плохо дышат ртом (или не умеют). У них относительно большой язык, маленькая ротовая полость, комочки жира на внутренней поверхности щек (комочки Биша). Это создано природой для того, чтобы легче висеть на груди (создавать отрицательное давление в полости рта). Поэтому дышат они носом, а слизистая носа хорошо кровоснабжается, легко отекает, поэтому даже незначительное сужение (например, 1 мм отека слизистой) увеличивает сопротивление при дыхании в 16 раз, а при турбулентном потоке — в 32 раза, что значительно увеличивает работу дыхания. Это все способствует «одышке, хрипам, свистам, вибрации грудной клетки». Назначаем Беродуал, а он не помогает. Не помогает не потому, что «тяжелая» обструкция, а потому что Беродуал не снимает отек в носу, даже если закапать его в нос. Как можно отличить обструкцию в носу от обструкции в бронхах? Во время аускультации подносим трубку к преддверию носа. Если слышим те же хрипы, что и при прослушивании легких, то с высокой вероятностью это отек в носу, а не обструкция бронхов. Закапали любой сосудосуживающий в нос (по возрасту), проветрили помещение, увлажнили воздух и «о, чудо!». 2️⃣ У грудничков кашлевой рефлекс значительно слабее, чем у детей старшего возраста. Выслушиваемы хрипы на расстоянии («хыр-хыр») в проекции шеи не что иное как сопли и слюни в проекции верхних дыхательных путей. Никакие антибиотики (да, было и такое), Беродуалы и Пульмикорты не нужны. Иногда давим на корень языка, вызывая рвоту, и эти «хыр-хыр» проходят. 3️⃣ Мышц участвующих в ка