Когда работа кипит, а решение не принято: урок Boeing 737 MAX (~1,5 мин) В 2018 и 2019 годах два самолёта Boeing 737 MAX разбились в Индонезии и Эфиопии. Погибли 346 человек. Расследования показали, что важную роль в обеих катастрофах сыграла система MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) - программная функция, которая автоматически опускает нос самолёта, если датчики фиксируют опасный угол атаки. Идея системы была простой: помочь пилотам избежать сваливания. Но у неё была уязвимость. В первоначальной версии MCAS могла срабатывать по данным одного датчика угла атаки. Если датчик давал ошибочный сигнал, система могла многократно направлять самолёт вниз.Именно это и произошло в обоих случаях. Расследования Конгресса США и авиационных регуляторов показали ещё одну важную деталь. Система MCAS не была полноценно отражена в руководствах и программах подготовки пилотов, поэтому экипажи не получали о ней полной информации. При этом вокруг разработки и сертификации самолёта шёл большой объём работы. Инженерные расчёты, процедуры безопасности, взаимодействие с регулятором FAA, сертификационные проверки. Процессы работали. Но в какой-то момент система оказалась перегружена анализом и процедурами, а ключевой риск не стал центральным управленческим вопросом. Это важный урок для любой сложной организации. Большое количество процессов ещё не означает, что принято решение. Иногда система производит всё больше анализа и согласований - и именно в этот момент ответственность за решение начинает попросту растворяться между уровнями. 🤡 Вредный совет №44 Если решение рисковое - то ни в коем случае не принимайте его сами. Соберите лучше комитет. Пусть ответственность красиво растворится.