О грейпфрутовом соке и статинах Сегодня консультировал пациента, который начитался аптудейтов про «несовместимость грейпфрутового сока с препаратами» и решил на всякий случай не принимать подобранную терапию весь отпуск (!) – потому что на завтраке в отеле ему уж очень понравился свежевыжатый грейпфрутовый сок. Больше всего он переживал за «токсичность» аторвастатина. История довольно типичная: про влияние грейпфрута на цитохром P450 слышали почти все. Но давайте разберемся на конкретных данных. Фермент CYP3A4 участвует в метаболизме большого количества препаратов и экспрессируется как в печени, так и в кишечнике. В контексте грейпфрута нас интересует CYP3A4 в энтероцитах, через которые проходят препараты при всасывании. В грейпфруте содержатся фуранокумарины, которые блокируют CYP3A4: часть фермента в энтероцитах инактивируется и функция остается сниженной до синтеза новых молекул. Это занимает примерно 24–72 часа. Соответственно, препараты, которые в норме частично метаболизируются в кишечнике, начинают попадать в системный кровоток в большем количестве: выше экспозиция – выше риск дозозависимых побочных эффектов. Вопрос в масштабе этого эффекта. Большая часть страшилок о грейпфруте и статинах исторически связана с симвастатином. По нему есть данные, что концентрация активных метаболитов на фоне потребления грейпфрутового сока может увеличиваться в 3–16 раз, вплоть до развития грейпфрут-опосредованной миопатии. Вот только выпить нужно реально много сока, да и давно ли вы назначали симвастатин? С аторвастатином ситуация спокойнее. В экспериментальных условиях показано, что употребление примерно 3 стаканов грейпфрутового сока в течение 4 дней увеличивает концентрацию метаболитов аторвастатина примерно на 80%. Звучит внушительно, но важно соотносить это с реальной жизнью и помнить, что фармакокинетика ≠ клинический эффект. В приближенном к практике исследовании у пациентов на стабильной терапии аторвастатином (10–40 мг/сут) ежедневное потребление 1 стакана 100% грейпфрутового сока в течение 90 дней увеличивало концентрацию аторвастатина на 19–26%. Но какого-либо значимого влияния на показатели липидного спектра или увеличение частоты побочных эффектов не показали. За липидный спектр даже немного обидно стало: а ведь какой мог быть элегентный биохакинг усиления действия липид-снижающей терапии, да? Короче, активность кишечного CYP3A4 у всех разная. Чувствительность препаратов к его ингибированию – тоже. И далеко не все пациенты ежедневно выпивают по 3 стакана концентрированного грейпфрутового сока, закусывая его симвастатином. Поэтому один стакан сока на фоне приема современных препаратов – это не повод отменять подобранную терапию и уходить в отпуск в отрыв.