О неклассической ВДКН у мужчин и нейросетях (когда капелюшечку лучше не назначать) Иногда пациенты приходят с довольно экзотическими диагностическими гипотезами, и все чаще источник этих гипотез не эндокринжологи, а условный ChatGPT. LLM обучаются на огромных массивах текстов и уже довольно неплохо пересказывают базовые медицинские темы. Но важно понимать: модели генерируют наиболее правдоподобный ответ на основе обучающих данных. Поэтому в областях, где данных мало, исследования противоречивы, а клинический контекст имеет значение, модели могут выдавать убедительно звучащие, но фактически некорректные интерпретации и переоценивать вероятность редких диагнозов. Возьмем ВДКН. ВДКН – генетическое заболевание, чаще всего связанное с дефицитом фермента 21-гидроксилазы (CYP21A2). Из-за блока в синтезе кортизола надпочечники начинают накапливать промежуточные метаболиты и переключают стероидогенез в сторону продукции андрогенов. Если мутации в гене тяжелые и фермент практически не работает (гомозиготное состояние или компаунд-гетерозиготные варианты), развивается классическая форма ВДКН – состояние с яркой клинической картиной, которое в подавляющем большинстве случаев проявляется уже при рождении или вскоре после него. Но гораздо чаще в популяции встречается неклассическая форма ВДКН. В этом случае активность фермента снижена не критично и приводит к надпочечниковой гиперандрогении, которую выявляют у женщин уже во взрослом возрасте. В организме женщин примерно четверть тестостерона образуется в яичниках, около четверти – в надпочечниках, а около половины формируется в периферических тканях. Поэтому умеренное увеличение продукции андрогенов надпочечниками уже может приводить к клинике, схожей с СПКЯ: нерегулярный цикл, акне, гирсутизм. У взрослых же мужчин проблема неклассической ВДКН не стоит. У мужчин >90% андрогенов продуцируется клетками Лейдига в яичках. Поэтому от того, что из-за условной неклассической ВДКН надпочечники начнут чуть больше выделять DHEA, DHEA-S и андростендиона, ничего в организме мужчины принципиально не поменяется. Поэтому про неклассическую форму ВДКН у мужчин практически нет информации. Чату гпт не на чем обучаться, и он может выдавать кринж. Представьте. Тревожный мужчина с большим количеством неспецифических симптомов приходит в лабораторию в поисках ПРИЧИНЫ и сдает батарею гормонов на весь прайс-лист лаборатории. Там приходит чуть повышенный 17(ОН)прогестерон. А такое может быть просто в рамках вариабельности показателя и погрешности измерения. Пациент скармливает результаты чату гпт. Модель строит довольно логичную цепочку: «повышен 17(ОН)прогестерон – возможно ВДКН – проверьте генетику». Вернее, вероятно, сначала модель предложит сделать пробу с Синактеном, но, как говорится, есть нюансы. В итоге пациент идет сдавать генетику. А вот тут есть проблема: ген CYP21A2 очень вариабелен. Описаны буквально сотни его вариантов. Более того, в европейских популяциях гетерозиготное носительство вариантов CYP21A2 встречается довольно часто – в некоторых исследованиях до ~10% населения в стандартных панелях. Речь именно про носительство. У подавляющего большинства таких людей нет клинически значимого дефицита фермента и, соответственно, нет ВДКН. К сожалению, неподготовленному человеку не очевидно, что носительство варианта гена – это чаще всего просто генетическая особенность. Для тревожного пациента вся эта цепочка выглядит максимально убедительно: 17(ОН)прогестерон повышен, мутация найдена, значит диагноз подтвержден, сейчас накатим ГКС и все проблемы уйдут. И дальше вопрос только в том, к какому специалисту он попадет после чата гпт. Кто-то объяснят нюансы лабораторной диагностики, успокоит и отправит искать решение проблемы не в метилпреднизолоновой области. А кто-то с удовольствием поставят редкий диагноз и начнут лечить то, чего на самом деле нет. И если капелюшечками левотироксина или достинекса навредить сложно, то вот капелюшечки метилпреднизолона в долгой перспективе оказываются не такими уж