#offtop Еще со времен ординатуры я убежден в том, что одной из важнейших (и наряду с этим - сложнейших) задач нашей работы с пациентом выступает неизбежно возникающая необходимость остановиться с лечением - в момент, когда это лечение теряет свою эффективность и баланс вреда и пользы смещается отнюдь не в сторону пользы. Вовремя различить между собой ситуации, когда надо рисковать, а когда сделать уже ничего нельзя, сообщить об этом пациенту и его близким - пока печатаю это, невольно чувствую внутри напряжение и печаль, и с каждым годом эта задача не становится проще. Однако, не менее важный элемент в принятии решений, который зачастую пренебрегается - приоритеты пациента. Учет того, какие сам пациент ставит перед собой цели, что важнее именно для него, в контексте его собственной жизни и соображений относительно обозримого будущего - все это кажется таким понятным и логичным, но как же легко упустить это, упарываясь в стремление "воспроизвести медианы выживаемости из очередного крутого РКИ" и "выжать максимум из всего арсенала лечения, что у нас есть". И не могу не признать, что иногда мы гонимся за какими - то эфемерными вещами - частотой объективного ответа, месяцами выживаемости, которые стоят пациенту букета из нежелательных явлений и проблем. Проблема это, судя по всему, повсеместная и присуща не только нашей системе здравоохранения. На глаза бросилась публикация от Daniel R. Richardson et al - "Результаты лечения пожилых людей с прогрессирующим раком, которые предпочитают качество жизни продлению жизни" и ее содержимое меня несколько озадачило. Речь про поданализ исследования GAP 70 +; куда включены данные 706 пациентов. Средний возраст 77 лет, все из них - пациенты с некурабельными формами ЗНО. Среди 706 человек, только 59 пациентов (8,4 %) предпочли продлить жизнь в ущерб качеству жизни, в то время как 506 пациентов (71,7 %) предпочли сохранить качество жизни, которое могло было быть скомпрометированным противоопухолевой терапией. Как вы думаете, насколько это влияло на характер оказываемой помощи и ее результаты? Влияло слабо. Не было выявлено убедительной связи между предпочтительным для пациента исходом лечения (выживаемость или качество жизни) и модификациями лечения (HR 1,03; 95% ДИ 0,84-1,27); не получилось разглядеть статистически значимые различия между количеством госпитализаций (HR 0,74; 95% ДИ 0,39-1,41), да и изменить смертность в течение года в зависимости от предпочтений пациента не удалось. Да, анализ небольшой, да и сама постановка вопроса, который ставился перед пациентами (опросник из одного вопроса), кажется странной и как будто избыточно упрощенной; нет дифференциации относительно того, какое лечение предлагалось, и это очень существенно ограничение - так как нередко улучшение качества жизни и продление жизни - две стороны результата своевременного и уместного применения одного адекватного режима противоопухолевой терапии. Но сама публикация вызывает у меня флешбэки с работы, когда речь шла не про варианты терапии с удовлетворительным балансом побочек и эффективности - а про авантюрные попытки комбинированной химиотерапии в поздних линиях, когда с каждым новым циклом химиотерапии человеку становилось хуже; когда осложнения комбинированных схем приводили к жизнеугрожающим проблемам и побуждали проводить большую часть отведенного заболеванием времени в стационаре. Я прихожу к мысли, что действовал из лучших побуждений, но по сей день в голове крутится вопрос: а действовал ли я с учетом желаний пациентов? Или был недостаточно честен с ними в своих прогнозах? Вопросы без ответа и уже не вызывающие деструктивного самокопания - но от того не менее сложные. Прихожу к мысли (правильная ли она или нет - не знаю), что в современных условиях сложившихся гайдлайнов и четких алгоритмов (хотя всегда ли они понятные и четкие?) приоритеты пациента относительно целей лечения словно бы учитываются не настолько сильно, насколько их следовало бы учитывать. Не упускаем ли мы чего - то важного, пытаясь по -